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要注意!がん保険が支払われない5つのケース

せっかく、がん保険に加入したのに、がんになっても給付金が支払われない。そんな事態になったら、保険に入っていた意味がありません。しかし、がんにかかっても給付金が受け取れないケースは確かにあります。

ここでは、がん保険で給付金が支払われない主なケースを解説します。

ケース1:待機期間中に診断されたがんには支払われない

本来、生命保険や医療保険では、「契約の申込」「告知(診査)」「初回保険料の納付」の3つがそろった日から保障が始まります。この日を「責任開始日」または「保険始期」と言います。しかし、ほとんどのがん保険には、この3つがそろった日から90日を経過した日が「責任開始日」となり保障が始まります。この90日を「待機期間」「免責期間」などと言います。つまり、がん保険に加入した直後にがんと診断されても給付金は支払われないのです。

これはがん保険の基本的な特徴ですので、把握しておきましょう。特に注意したいのは、保険を乗り換えてそれまでと別のがん保険に入った場合です。切れ目なく乗り換えたつもりでも、新しい保険の待機期間のせいで、実際には保障の穴が生まれている場合があります。

がん保険の待機期間に注意

ケース2:がんの種類・状態によっては支払われない

がん保険だからといって、すべてのがんが支払いの対象とは限りません。よくあるのが「上皮内がん」の場合です。「上皮内がん」は、がんが上皮である粘膜層にとどまりその奥の基底膜まで浸潤していないがんを指し、一般的にこの状態で治療を行うと転移や再発の可能性はほとんどないとされています。

そのため、がん保険では、給付金が支払われなかったり、減額して支払われる場合があります。この点は約款のほか、パンフレットなどでも説明されているはずですので、あらかじめ確認しておきましょう。

ケース3:入院するなど、給付の条件を満たしていないと支払われない

がん保険には「がんの治療を目的とする入院をすること」が給付金の支払条件になっている場合があります。その場合、がん治療のための入院をしないと、診断給付金や通院給付金などは支払われません。

診断給付金が複数回支払われる場合も、2回目以降の支払いには条件があることが普通です。主なものとして、

  • 過去のがんが発症部位とは異なる場所である場合
  • 初回は入院を条件としていないが、2回目以降は入院を条件としている場合
  • 「2年以上経過」など前回から一定期間経過後の発症を条件としている場合

があります。また、そもそも給付金の支払いが1回限りというがん保険もあります。

ケース4:告知義務違反があると支払われない

保険に加入する場合、過去の病歴や現在の健康状態を告知することになっています。この告知を正しく行わなかった場合、告知義務違反として契約を解除される場合があります。契約が解除されなくても給付金が支払われない場合もあります。

意図的な告知義務違反はもちろんだめですが、たとえば「過去5年以内の入院歴」などを忘れていて、うっかり告知漏れする場合もあり、告知義務違反による契約の解除等は必ず行われるとは限りません。また、告知義務違反があっても、違反の内容が給付金の請求内容(支払事由)と医学的に関連しないのであれば給付金は支払われます。とはいえ、告知義務違反にならないように告知する時は、誤りや漏れのないように心がけましょう。

ケース5:契約が失効している場合は支払われない

保険料の支払いが滞って保険契約が失効している場合は支払われません。保険料を月払にしている場合は、支払月の翌月末まで猶予期間があります。しかし、猶予期間を過ぎると契約が失効してしまいます。支払いを銀行口座からの自動引落にしている場合、残高不足で引き落としがされないということにならないよう、注意しましょう。自動引落ができなかったときは、翌月に2回分の引き落としがあったり、振込用紙を送付して支払手続きを促されたり、保険会社によって対応が異なります。

なお、失効しても一般的に3年以内に手続きをすれば、元の契約を復活させることができます。ただし、復活手続きをする場合には、滞納した保険料とその利息を一括で支払い、再び健康告知を行う必要があります。復活前に病歴等があれば、復活できない場合もありますし、復活後も90日の免責期間があるため、実質、「入り直し」のような形になります。免責期間が生じるという大きなデメリットがあるので、復活できるからといって安易に失効しないようにすべきです。

まとめ

給付金が支払われない主なケースを5つ紹介しました。整理してまとめると次のようになります。

  • 免責期間内にがんを発症した
  • 発症したのが上皮内がんだった
  • 給付条件に“入院が必要”だった
  • 2回目以降のがんの発症に“2年経過後”という制限がついていた
  • 告知義務違反が発覚した

保険の内容をしっかり確認することは、加入者の義務とも言えます。確認漏れで給付金が支払われないということがないようにしっかり確認しておきましょう。

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