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健康保険は使わないと損? 交通事故後の治療費の支払い方

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「交通事故では健康保険証が使えない」。そんな話を聞いたことはないでしょうか。事実、医療機関側から健康保険での治療を断られたという人は確かにおり、ケースによって「使えない」と言われてしまうこともあるようです。

交通事故で病院に運ばれた、また通院することになったら、治療費はどのように支払えばいいのか、調べてみました。

健康保険は「使える」が正解

 「交通事故の治療で健康保険は使えないのか?」。冒頭の疑問への答えは、「使える」が正解です。その根拠はいくつかありますが、代表的なものとして、厚生省(現:厚生労働省)が出した通達を紹介します。

最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい。

出典:昭和43年10月12日保険発第106号各都道府県民生主管部(局)長あて厚生省保険局保険課長国民健康保険課長通知

ただ、健康保険を利用する場合は保険適用の治療しかできず、自由診療を受けることができません。医療機関側からすれば、治療方法の選択範囲を広くしておきたいという考えや、保険診療だと診療報酬(病院側の利益)が低くなるので避けたいという事情があるようです。

業務上での事故では「使えない」

勤務中や通勤中に交通事故に遭った場合は、健康保険ではなく労災保険が適用されます。労災保険で補償されるのですから、健康保険の出番はありません。また、労災保険と自賠責保険の補償は、どちらかを選択して補償を受けることになります。

そもそも治療費は誰が支払う?

自分が交通事故の被害者の場合、最終的には加害者が治療費を負担します。加害者が任意保険に加入していると、「一括対応」といって、その保険会社が治療費を支払ってくれる仕組みになっています。したがって、窓口負担は0円で済みます。

しかし、なんらかの理由で、被害者から加害者が加入している自賠責保険に請求をかける場合は、一旦、被害者が自腹を切り、示談交渉が成立した後、賠償金として治療費を受け取ることになります。

賠償金を受け取れるまでには数カ月間かかることがあるため、事故で収入が減少したり、支出が増えたりして治療費を立て替えるのが厳しくなった人は、自賠責保険の「仮渡金制度」を利用してはいかがでしょうか。ケガの程度に応じて5万円~40万円を先に受け取ることができるので、いざというときに役立つでしょう。

なお、通院時の交通費も損害賠償に含まれます。自家用車で通院した場合にはガソリン代(1kmあたり15円)を、バスや電車などの交通機関で通院した場合には実費を請求できるので、記録だけはきちんと残すようにしてください。ただし、タクシーでの通院は基本的に認められません。

あえて健康保険で治療を受けるとき

信号待ちのところを追突されたなど、自分が100%被害者であれば、治療費は相手持ちになるのが基本ですから、健康保険を使い必要性は低いでしょう。しかし、自分の過失割合が高い(=自分の方が悪い)場合、健康保険を使った方が手元に残る金額が多くなります。

具体例を挙げましょう。

例えば自分の過失割合が20%で、診療報酬点数10万点の治療を受け、入通院慰謝料40万円、休業損害60万円だったとして、健康保険を使う場合と使わない場合で被害者の手元に残る保険金額を比べてみました。

  健康保険を使わない場合 健康保険を使う場合
治療費(a) 200万円(2倍の診療報酬・全額負担) 30万円(100万円の3割負担)
入通院慰謝料(b) 40万円 40万円
休業損害(c) 60万円 60万円
損害額合計(a)+(b)+(c) 300万円 130万円
受け取れる保険金(d) 300万円×80%=240万円 130万円×80%=104万円
病院に払う金額(e) 200万円 30万円
被害者の手元に残る金額(d)-(e) 40万円 74万円

上の表の例では、被害者の過失割合が20%の場合は34万円の差が出ることが分かります。同じ条件で、被害者の過失割合が30%のケースを計算すると、健康保険を使わない場合は手元に残る金額は10万円、使う場合は61万円となり、さらに差が広がることが分かります。

また、加害者が任意保険に加入していないうえ、支払能力が無い場合には、自賠責保険の傷害の最高額120万円までしか受け取れない可能性があります。そのため、健康保険を使わずに治療を受けると、治療費が高額になるため、受け取れる保険金額が減ってしまう、もしくは自分で負担しなければならない金額が出てしまうことがあります。

  健康保険を使わない場合 健康保険を使う場合
治療費(a) 200万円(2倍の診療報酬・全額負担) 30万円(100万円の3割負担)
入通院慰謝料(b) 40万円 40万円
休業損害(c) 60万円 60万円
被害者の手元に残る金額 0円(-80万円)
※(b)(c)は受け取れない
90万円(120万円-30万円)

上の例では、健康保険を使わない場合、治療費全額の補償が受けられないうえマイナスにもなってしまうのに、健康保険を使えば手元に90万円も保険金が残るという大きな差が出ました。加害者の支払能力に不安を感じるときも、健康保険を使った治療を受けた方が良いでしょう。

ちなみに:交通事故の治療はいつまで続ける?

交通事故後の治療は基本的に完治を目指して続けますが、残念ながら完治しないこともあります。その場合は症状固定まで継続します。症状固定とは、これ以上治療を続けても症状が良くならない状態のことでで、症状固定の状態で残っている症状を後遺障害と言います(つまり治らない)。

治療は完治または症状固定まで継続することが大切ですが、仕事の都合などで間隔が開いてしまうことや、相手側の任意保険会社から治療を打ち切るよう求められることがあります。しかし、治療を中断してしまうと、後遺障害慰謝料や逸失利益の請求ができなくなってしまいます。

治療は医師と相談しながら、納得がいくまで継続して受けるようにしましょう。

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