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海外で病院にかかっても3割負担が可能? 海外療養費制度とは

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海外の医療機関で治療を受けた場合でも、申請をすれば支払った医療費の一部が払い戻される制度をご存知でしょうか。『海外療養費制度』といって、国民健康保険や社会保険等の加入者であれば誰でも利用できるものです。

受け取れるのは一部ではあるものの、使わないと絶対に損です。どんな制度なのか、一通り理解しておきましょう。

保険給付の範囲

支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られています。したがって、美容整形やインプラント、性転換手術などでは払い戻しを受けられません。差額ベッド、海外では有料の場合もある救急車の利用料も支給対象外。自然分娩も対象外ですが、帝王切開で出産した場合は給付されます。

治療目的で海外まで行き、診療を受けた場合は支払われません。この制度はあくまで、海外旅行中や赴任中、やむを得ず現地の医療機関にかかることになった人の負担を軽減するものです。

支給される金額

支給額は、日本で同じ治療を受けた場合を基準に計算されます。海外では10万円かかった傷病でも、日本では3万円で治療できる場合、自己負担3割、海外療養費7割で、2万1,000円が払い戻される計算になります。ただし、現地で支払った医療費が日本の保険診療費より低い場合は、その安いほうを基準にした7割の額が支給されます。

■現地で支払った実費が10万円の場合

(1)しかし日本での算定額は3万円
→実費3割:9,000円、海外療養費7割:2万1,000円

(2)日本での算定額は15万円
→日本のほうが高いため現地の実費が基準になる
実費3割:3万円、海外療養費7割:7万円

なお、外貨で支払った医療費は、支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて円に換算して支給金額を算出します。

高額療養費制度は適用される?

健康保険には、1ヵ月にかかった医療費の自己負担額が一定の上限を超える場合、その差額を払い戻してくれる『高額療養費制度』という仕組みがあります。年齢と所得に応じて本人が支払う上限額が異なり、70歳未満の一般所得者であれば、たとえ窓口で50万円請求されても月9万円ほどしか負担しなくていいことになっています。

適用区分(簡略) 自己負担限度額(1ヵ月)
区分【ア】上位所得者
年収約1160万円以上
25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1%
年4ヵ月目の多数該当より一律14万100円
区分【イ】上位所得者
年収約770~約1,160万円
16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1%
年4ヵ月目の多数該当より一律9万3,000円
区分【ウ】一般
年収約370~約770万円
8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
年4ヵ月目の多数該当より一律4万4,400円
区分【エ】一般
年収約370万円未満
5万7,600円
年4ヵ月目の多数該当より一律4万4,400円
区分【オ】低所得者
住民税非課税の世帯
3万5,400円
年4ヵ月目の多数該当より一律2万4,600円

詳しくは医療保険の教科書をご覧ください。

この制度が、海外で治療を受けた場合でも「海外療養費制度の枠組み」で適用されるのか否かですが、もちろん適用されます。ただし説明したとおり、あくまで日本で治療を受けた場合を基準に計算されるため、内外価格差は戻ってきません。また、日本の治療費に換算しなおした結果、自己負担限度額に届かないケースも考えられます。

■海外の病院では100万円、日本では50万円の治療費で、区分【ウ】一般だった場合

8万100円+(総医療費50万円-26万7,000円)×1%=自己負担額9万4,096円

※50万円の内外価格差は考慮されず

申請の流れと必要なもの

1.海外の医療機関で精算

受診した海外の医療機関で精算します。キャッシュレス対応の海外旅行保険に加入している場合を除き、全額負担が基本です。

2.診療内容証明書と領収書明細書を発行してもらう

その医療機関で受けた治療内容の証明となる「診療内容明細書」と、医療費の明細となる「領収書明細」を発行してもらいましょう。書類は加入している健康保険窓口に行けば出発前でも受け取れます。現地で一から作ってもらうこともできますが、言語の壁もあるでしょうから、あらかじめ入手しておくことをオススメします。ホームページ上でダウンロードできる健康保険組合もあります。

【例】全国健康保険協会(協会けんぽ)

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3.必要書類一式を提出

帰国後、加入している健康保険の窓口に必要な書類を提出します。下記は協会けんぽの例です。

  • 診療内容明細書
  • 診療内容明細書(日本語訳付)
  • 領収書明細(日本語訳付)
  • 現地で支払った領収書の原本
  • 渡航期間がわかるパスポートなどの写し
  • 保険証
  • 海外での診療等を担当した医療機関等に照会することの同意書

注意したいのは、海外で発行された(外国語で書かれた)診療内容明細書と領収書明細に、日本語訳版を添えて提出しなければいけない点。翻訳は自分でやってもいいですし、専門家に頼んでもいいですが、翻訳者の住所、氏名、連絡先を記載したうえ、捺印が必要です。
なお、海外から申請するときは、家族か会社を通して申請する決まりになっています。

4.保険給付金の払い戻し

申請が滞りなく完了し、「海外医療費支給決定通知書」が送付されれば、しばらくして市町村から保険給付金が払い戻されます。海外の医療機関等に照会することもあるため、どうしても時間がかかる場合があるようです。

さいごに

以上が海外療養費制度の概要です。国により医療事情が異なるため、実際に支払った実費と払い戻し額の差が大きくなることもありますが、ないよりはマシです。海外で医療機関にかかった人は忘れずに申請しましょう。なお、海外で治療費の支払いをした翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。

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