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保険金が支払われない場合

保険金は100%支払われるわけではなく、たとえ支払事由に該当していても、ケースによっては保険金や給付金が受け取れないことがあります。支払われないケースとして「支払事由非該当」「免責事項該当」「告知義務違反」の3つがあります。どれも当たり前のことばかりですが、知っていないと請求段階でトラブルに発展するかもしれません。

1.支払事由に該当しない場合

そもそも約款に記載されていないことが起きても支払われません。当たり前だと思うかもしれませんが、思い違いが起きやすいのは、医療保障の支払日数や手術内容に対する条件。「入院5日目から保障」と書いてあれば4日目までは入院給付金が出ませんし、「1入院60日まで」とあれば61日目以降の入院は自腹を切るということです。また、自分の受けた手術が、「支払対象になる手術」でなければ、手術給付金は受け取れません。

このように、支払事由にかかわる細かな条件を見落としているケースは要注意です。

2.免責事項に該当する場合

支払事由に該当しても、「こういう場合は例外ですよ」という決まり事を定めた「免責事由」に当てはまる場合、保険金・給付金は受け取れません。基本的に免責事由は、保険金の不正受給や保険会社の健全な運営・維持のために掲げられているものなので、常識的に頷けるものが多いです。

【例】

(×)保険金目当ての殺人で死亡保険を得ようとした

(×)酒気帯び・飲酒運転で死亡・事故をしてしまった

(×)高速道路を逆走して死亡・事故をしてしまった

(×)加入して間もなく自殺した(死亡保険金狙いと見なされる)

(×)戦争で一度に大勢の人が亡くなった

(×)自然災害で一度に大勢の人が亡くなった(必ず出ないわけではありません)

免責事由についてもう少し深く知りたい人は、こちらの記事で解説していますので、合わせてご覧ください。

3.告知義務違反に該当する場合

生命保険では、加入者の健康状態を審査する決まりがあり、自らの告知や医師の診断が必要になります。これを告知義務と呼びます。健康な人と不健康な人が同じ保険に入っていると不公平が生じるので、この審査は非常に重要な契約手続きとして位置づけられています。したがって、これに嘘や間違いがあった場合、保険会社は「告知義務違反」として契約を解除することができるのです。

告知内容に誤りがあった場合でも給付金を受け取れたり、契約解除に至らなかったりと例外もありますが、ほとんどのケースでは問答無用でアウトになると思ってください。悪質な違反には詐欺罪が適用されることもあります。

さいごに

「3」の告知義務違反は論外にしろ、「1」や「2」はちょっとした見落としで知らないまま契約する人も少なくないと思います。支払事由だけでなく、どんな条件下で保険が降りなくなるのかもしっかりチェックしておきましょう。

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